KRS-W5	Sygnatura akt (wypełnia sąd)	
	Wniosek o rejestrację podmiotu
w rejestrze przedsiębiorców
SPÓŁDZIELNIA
(SPÓŁDZIELCZA KASA OSZCZĘDNOŚCIOWO-KREDYTOWA)	
•	Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi, drukowanymi literami.
•	Wnioskodawca wypełnia pola jasne.
•	We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić znak X w jednym odpowiednim kwadracie.
•	Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić.
•	Wniosek składa się do sądu rejonowego (sądu gospodarczego) właściwego ze względu na siedzibę podmiotu, którego wpis dotyczy.
•	Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu.
•	Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 2 ustawy o Krajowym Rejestrze Sądowym lub nieprawidłowo wypełniony podlega
zwróceniu, bez wzywania do uzupełnienia braków.	
Miejsce na notatki sądu	Data wpływu (wypełnia sąd)	
SĄD, DO KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK	
	1.	Nazwa sądu
Sąd Rejonowy      	
SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS	
	2.	Województwo
     	3.	Powiat
     	
	4.	Gmina
     	5.	Miejscowość
     	
OKREŚLENIE REJESTRACJI		
	6.	Rejestracja dotyczy	 2.	Podmiotu uprzednio zarejestrowanego
(przerejestrowanie)1)	
	 1.	Nowego podmiotu		
Część A	
A.1	DANE WNIOSKODAWCY	
	7.	Wnioskodawca:	
	 1.	Podmiot, którego dotyczy wpis	 2.	Inny wnioskodawca	
Pola o numerach 8 i 9 należy wypełnić tylko wówczas, gdy w polu o numerze 7 zaznaczono „Inny wnioskodawca”. W pozostałych
przypadkach pola te należy przekreślić.	
	8.	Nazwa / firma lub nazwa organu lub nazwisko
     	
	9.	Imię
     	
A.2	DANE ADRESATA KORESPONDENCJI
A.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji	
	10.	Nazwa / firma lub nazwa organu, lub nazwisko
     	
	11.	Imię
     	
A.2.2 Adres do korespondencji	
	12.	Ulica
     	13.	Nr domu
     	14.	Nr lokalu
     	15.	Miejscowość
     	
	16.	Kod pocztowy
     	17.	Poczta
     	18.	Kraj
     	
1) Dotyczy podmiotu, który przed dniem 1 stycznia 2001 r. uzyskał wpis w odpowiednim rejestrze sądowym.	
	KRS-W5	1/4	

A.3	DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO
A.3.1 Oznaczenie pełnomocnika	
	19.	Nazwa / firma lub nazwisko
     	
	20.	Imię
     	
A.3.2 Adres pełnomocnika	
	21.	Ulica
     	22.	Nr domu
     	23.	Nr lokalu
     	24.	Miejscowość
     	
	25.	Kod pocztowy
     	26.	Poczta
     	27.	Kraj
     	
Część B	
Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi
we wniosku i w załącznikach:	
B.1	DANE PODMIOTU	
	28.	Nazwa
     	
	29. Oznaczenie formy prawnej
 1. Spółdzielnia	 2. Spółdzielnia – Spółdzielcza kasa
oszczędnościowo-kredytowa	
Część C	
C.1	DANE O NIP I REGON
Pola o numerach 30 i 31 należy wypełnić, jeżeli spółdzielnia posiada NIP i/lub REGON. W przypadku gdy spółdzielnia nie posiada
odpowiednich numerów, pola te należy przekreślić.	
	                                                                                                                                                     
30.	Numer identyfikacji podatkowej (NIP)	                                                                                                                                    
31.	Numer identyfikacyjny REGON	
C.2	DANE O WCZEŚNIEJSZEJ REJESTRACJI PODMIOTU
Pola o numerach od 32 do 34 dotyczą wyłącznie spółdzielni uprzednio zarejestrowanej. W przypadku zgłoszenia nowej spółdzielni
pola te należy przekreślić.	
	32.	Nazwa sądu prowadzącego rejestr
     		
	33.	Nazwa rejestru
Rejestr Spółdzielni	34.	Numer w rejestrze
     	
C.3	INFORMACJA O PROWADZENIU DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Z INNYMI PODMIOTAMI NA PODSTAWIE UMOWY SPÓŁKI CYWILNEJ
Dotyczy tylko spółdzielni uprzednio zarejestrowanej.	
	35.	Czy przedsiębiorca prowadzi działalność gospodarczą z innymi podmiotami na podstawie umowy
spółki cywilnej?	 TAK	 NIE	
C.4	SIEDZIBA I ADRES SPÓŁDZIELNI	
	36.	Województwo
     	37.	Powiat
     	
	38.	Gmina
     	39.	Miejscowość
     	
	40.	Ulica
     	41.	Nr domu
     	42.	Nr lokalu
     	
	43.	Kod pocztowy
     	44.	Poczta
     	
	KRS-W5	2/4	

	45.	Adres poczty elektronicznej
     	
	46.	Adres strony internetowej
     	
C.5	INFORMACJA O STATUCIE SPÓŁDZIELNI
Dla spółdzielni uprzednio zarejestrowanej należy podać informację o statucie stanowiącym podstawę dokonania wpisu
do Rejestru Spółdzielni oraz o zmianach statutu spółdzielni dotychczas niezarejestrowanych.	
	47.	Data sporządzenia statutu (dzień–miesiąc–rok) oraz dla spółdzielni przerejestrowywanej – w przypadku zmiany statutu – numery
zmienionych, dodanych, usuniętych paragrafów (innych jednostek redakcyjnych)
     	
C.6	INFORMACJA O CZASIE, NA JAKI UTWORZONA JEST SPÓŁDZIELNIA	
	48.	Spółdzielnia utworzona jest na czas:	
	 Oznaczony, jaki?      	
	 Nieoznaczony	
C.7	INFORMACJA O DNIU KOŃCZĄCYM ROK OBROTOWY	
	49.	Dzień kończący pierwszy rok obrotowy, za który należy złożyć sprawozdanie finansowe (dzień–miesiąc–rok):	
		 		 	–	 		 	–	 		 		 		 		
			
Część D	
D.1	INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH:
1.	Jeśli spółdzielnia posiada oddziały, należy wypełnić załącznik KRS-WA „Oddziały, terenowe jednostki organizacyjne”.
2.	Jeśli spółdzielnia powstała przez połączenie lub podział, należy wypełnić załącznik KRS-WH „Sposób powstania podmiotu”.
3.	W celu wpisania informacji na temat sposobu reprezentacji i organu uprawnionego do reprezentacji spółdzielni oraz osób
wchodzących w jego skład należy wypełnić załącznik KRS-WK „Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania
spółki”.
4.	W celu wpisania informacji na temat organu nadzoru i osób wchodzących w jego skład należy wypełnić załącznik KRS-WK
„Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki”.
5.	W celu wpisania informacji o pełnomocniku spółdzielni należy wypełnić załącznik KRS-WL „Prokurenci, pełnomocnicy spółdzielni,
przedsiębiorstwa państwowego, instytutu badawczego i instytutu działającego w ramach Sieci Badawczej Łukasiewicz”.
6.	W celu wpisania przedmiotu działalności spółdzielni należy wypełnić załącznik KRS-WM „Przedmiot działalności”.	
D.1.1 Lista załączonych formularzy uzupełniających	
Lp.	Symbol i nazwa załącznika	Liczba	
1	KRS-WA Oddziały, terenowe jednostki organizacyjne	     	
2	KRS-WH Sposób powstania podmiotu	     	
3	KRS-WK Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki	     	
4	KRS-WL Prokurenci, pełnomocnicy spółdzielni, przedsiębiorstwa państwowego, instytutu badawczego i instytutu działającego w ramach Sieci Badawczej Łukasiewicz	     	
5	KRS-WM Przedmiot działalności	     	
6		     	
7	     	     	

KRS-W5	3/4	

D.1.2 Lista załączonych dokumentów	
Lp.	Nazwa załączonego dokumentu	Liczba
egzemplarzy	Określenie formy dokumentu:
Należy wstawić znak X w odpowiednim polu.	
			papierowa	elektroniczna	
1	Statut spółdzielni	     	 	 	
2	Protokół stwierdzający wybór zarządu i rady nadzorczej	     	 	 	
3	     	     	 	 	
4	     	     	 	 	
5	     	     	 	 	
6	     	     	 	 	
7	     	     	 	 	
8	     	     	 	 	
9	     	     	 	 	
10	     	     	 	 	
11	     	     	 	 	
12	     	     	 	 	
13	     	     	 	 	
14	     	     	 	 	
15	     	     	 	 	
16	     	     	 	 	
D.2	OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK	
	Imię i nazwisko	Data	Podpis	
	     	     		
	
Miejsce na naklejenie znaczków sądowych, potwierdzenie opłaty lub potwierdzenie przelewu	
	KRS-W5	4/4