KRS-Z5	Sygnatura akt (wypełnia sąd)	
	Wniosek o zmianę danych podmiotu
w rejestrze przedsiębiorców
SPÓŁDZIELNIA
(SPÓŁDZIELCZA KASA OSZCZĘDNOŚCIOWO-KREDYTOWA)	
•	Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi, drukowanymi literami.
•	Wnioskodawca wypełnia pola jasne.
•	We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić znak X w jednym odpowiednim kwadracie.
•	Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić.
•	Wniosek składa się do sądu rejonowego (sądu gospodarczego) właściwego ze względu na siedzibę podmiotu, którego wpis dotyczy.
•	Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu.
•	Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 2 ustawy o Krajowym Rejestrze Sądowym lub nieprawidłowo wypełniony podlega
zwróceniu, bez wzywania o uzupełnienie braków.	
Miejsce na notatki sądu	Data wpływu (wypełnia sąd)	
SĄD, DO KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK	
	1.	Nazwa sądu
Sąd Rejonowy      	
SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS	
	2.	Województwo
     	3.	Powiat
     	
	4.	Gmina
     	5.	Miejscowość
     	
Część A	
A.1	DANE SPÓŁDZIELNI, KTÓREJ DOTYCZY WPIS	
	6.	Numer KRS	                                                                                                                                                     	
	7.	Oznaczenie formy prawnej		
	 1.	Spółdzielnia	 2.	Spółdzielnia – Spółdzielcza kasa oszędnościowo-
-kredytowa	
	8.	Nazwa
     	
	                                                                                                                                                    
9.	Numer identyfikacji podatkowej NIP	                                                                                                                                   
10.	Numer identyfikacyjny REGON	
Część B	
B.1	DANE WNIOSKODAWCY	
	11.	Wnioskodawca:	
	 1.	Podmiot, którego dotyczy wpis	 2.	Inny wnioskodawca	
Pola o numerach 12 i 13 należy wypełnić tylko wówczas, gdy w polu o numerze 11 zaznaczono „Inny wnioskodawca”. W pozostałych
przypadkach pola te należy przekreślić.	
	KRS-Z5	1/4	

	12.	Nazwa / firma lub nazwa organu lub nazwisko
     	
	13.	Imię
     	
B.2	DANE ADRESATA KORESPONDENCJI
B.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji	
	14.	Nazwa / firma lub nazwa organu lub nazwisko
     	
	15.	Imię
     	
B.2.2 Adres do korespondencji	
	16.	Ulica
     	17.	Nr domu
     	18.	Nr lokalu
     	19.	Miejscowość
     	
	20.	Kod pocztowy
     	21.	Poczta
     	22.	Kraj
     	
B.3	DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO
B.3.1 Oznaczenie pełnomocnika	
	23.	Nazwa / firma lub nazwisko
     	
	24.	Imię
     	
B.3.2 Adres pełnomocnika	
	25.	Ulica
     	26.	Nr domu
     	27.	Nr lokalu
     	28.	Miejscowość
     	
	29.	Kod pocztowy
     	30.	Poczta
     	31.	Kraj
     	
Część C	
Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi
we wniosku i w załącznikach:	
•	Wszystkie informacje o podmiocie, które uległy zmianie, należy wpisać w odpowiednim polu, podając ich aktualną treść.
•	Jeśli któraś z informacji nie uległa zmianie, to pole przeznaczone na jej wpisanie należy przekreślić, a jeśli jest to pole, w którym
występuje możliwość wyboru odpowiedzi, należy zaznaczyć odpowiedź „BEZ ZMIAN”.	
C.1	ZMIANA NAZWY SPÓŁDZIELNI	
	32.	Nowa nazwa
     	
C.2	ZMIANA INFORMACJI O PROWADZENIU DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Z INNYMI
PODMIOTAMI NA PODSTAWIE UMOWY SPÓŁKI CYWILNEJ	
	33.	Czy przedsiębiorca prowadzi działalność gospodarczą z innymi
podmiotami na podstawie umowy spółki cywilnej ?	 TAK	 NIE	 BEZ ZMIAN	
C.3	ZMIANA SIEDZIBY I/LUB ADRESU SPÓŁDZIELNI
•	W przypadku zmiany siedziby spółdzielni należy wypełnić pola oznaczone numerami od 34 do 42.
•	W przypadku zmiany adresu bez zmiany siedziby należy wypełnić pola oznaczone numerami od 38 do 42.
•	Jeśli spółdzielnia, której siedzibą jest Warszawa, zmieniła adres, a z tym związana jest również zmiana gminy, należy wówczas wypełnić pola
oznaczone numerami od 34 do 42.	
	34.	Województwo
     	35.	Powiat
     	
		KRS-Z5	2/4	

	36.	Gmina
     	37.	Miejscowość
     	
	38.	Ulica
     	39.	Nr domu
     	40.	Nr lokalu
     	
	41.	Kod pocztowy
     	42.	Poczta
     	
C.4	ZMIANA ADRESU STRONY INTERNETOWEJ I/LUB ADRESU POCZTY ELEKTRONICZNEJ	
	43.	Nowy adres strony internetowej
     	
	44.	Nowy adres poczty elektronicznej
     	
C.5	ZMIANA STATUTU	
	45. Data zmiany statutu (dzień–miesiąc–rok) oraz numery zmienionych, dodanych, usuniętych paragrafów (innych jednostek
redakcyjnych)
     	
C.6	ZMIANA INFORMACJI O CZASIE, NA JAKI UTWORZONA JEST SPÓŁDZIELNIA	
	46.	Spółdzielnia utworzona jest na czas:	
	 1.	Oznaczony, jaki?      	
	 2.	Nieoznaczony	
	 3.	Bez zmian	
C.7	INFORMACJA O DNIU KOŃCZĄCYM ROK OBROTOWY	
	47.	Dzień kończący pierwszy rok obrotowy, za który należy złożyć sprawozdanie finansowe (dzień–miesiąc–rok):	
		 		 	–	 		 	–	 		 		 		 		
		
Część D	
D.1	INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH:
1.	W celu wpisania nowego oddziału lub wykreślenia oddziału, lub zmiany informacji o oddziale spółdzielni należy wypełnić załącznik
KRS-ZA „Zmiana – oddziały, terenowe jednostki organizacyjne”.
2.	W celu wpisania organu należy wypełnić załącznik „Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki” oznaczony
symbolem KRS-WK. W celu wykreślenia organu, zmiany jego składu lub zmiany danych osób wchodzących w jego skład, lub zmiany
sposobu reprezentacji należy wypełnić załącznik „Zmiana – organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki”
oznaczony symbolem KRS-ZK.
3.	W celu wpisania pełnomocnika lub zmiany danych pełnomocnika, lub jego wykreślenia należy wypełnić załącznik KRS-ZL „Zmiana –
prokurenci, pełnomocnicy spółdzielni, przedsiębiorstwa państwowego, instytutu badawczego i instytutu działającego w ramach Sieci Badawczej Łukasiewicz".
4.	W celu wpisania zmiany informacji o przedmiocie działalności spółdzielni należy wypełnić załącznik KRS-ZM „Zmiana – przedmiot
działalności”.
5.	W celu wpisania informacji o połączeniu lub podziale spółdzielni należy wypełnić załącznik KRS-ZS „Zmiana – połączenie/podział”.
6.	W celu wpisania informacji (jeśli wcześniej nie była zgłaszana) o posiadanym przez spółdzielnię numerze REGON lub o numerze NIP
należy wypełnić załącznik KRS-ZY „Numer identyfikacyjny REGON, numer identyfikacji podatkowej NIP”.	
D.1.1 Lista załączonych formularzy uzupełniających	
Lp.	Nazwa załącznika	Liczba załączników	
1	KRS-ZA Zmiana – oddziały, terenowe jednostki organizacyjne	     	
2	KRS-WK Organy podmiotu/wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki	     	
		KRS-Z5	3/4	

3	KRS-ZK Zmiana – organy podmiotu/wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki	     	

4	KRS-ZL Zmiana – prokurenci, pełnomocnicy spółdzielni, przedsiębiorstwa państwowego, instytutu
badawczego i instytutu działającego w ramach Sieci Badawczej Łukasiewicz	     	
5	KRS-ZM Zmiana – przedmiot działalności	     	
6	KRS-ZS Zmiana – połączenie/podział	     	
7	KRS-ZY Numer identyfikacyjny REGON, numer identyfikacji podatkowej NIP	     	
8	     	     	
9	     	     	
D.1.2 Lista załączonych dokumentów	
Lp.	Nazwa załączonego dokumentu	Liczba
egzemplarzy	Określenie formy dokumentu:
Należy wstawić znak X w odpowiednim
polu.	
			papierowa	elektroniczna	
1	     	     	 	 	
2	     	     	 	 	
3	     	     	 	 	
4	     	     	 	 	
5	     	     	 	 	
6	     	     	 	 	
7	     	     	 	 	
8	     	     	 	 	
9	     	     	 	 	
10	     	     	 	 	
11	     	     	 	 	
12	     	     	 	 	
13	     	     	 	 	
14	     	     	 	 	
15	     	     	 	 	
	
D.2	OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK	
	Imię i nazwisko	Data	Podpis	
	     	     		
	
Miejsce na naklejenie znaczków sądowych, potwierdzenie opłaty lub potwierdzenie przelewu	
KRS-Z5	4/4