KRS-W4	Sygnatura akt (wypełnia sąd)	
	Wniosek o rejestrację podmiotu
w rejestrze przedsiębiorców
SPÓŁKA AKCYJNA	
•	Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi, drukowanymi literami.
•	Wnioskodawca wypełnia pola jasne.
•	We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić znak X w jednym odpowiednim kwadracie.
•	Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić.
•	Wniosek składa się do sądu rejonowego (sądu gospodarczego) właściwego ze względu na siedzibę podmiotu, którego wpis dotyczy.
Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu.
•	Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 2 ustawy o Krajowym Rejestrze Sądowym lub nieprawidłowo wypełniony podlega
zwróceniu, bez wzywania do uzupełnienia braków.	
Miejsce na notatki sądu	Data wpływu (wypełnia sąd)	
SĄD, DO KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK	
	1.	Nazwa sądu
Sąd Rejonowy      	
SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS	
	2.	Województwo
     	3.	Powiat
     	
	4.	Gmina
     	5.	Miejscowość
     	
OKREŚLENIE REJESTRACJI	
	6.	Rejestracja dotyczy:	
	 1.	Nowego podmiotu	 2.	Podmiotu uprzednio zarejestrowanego
(przerejestrowanie)1)	
Część A	
A.1	DANE WNIOSKODAWCY	
	7.	Wnioskodawca:	
	 1.	Spółka / spółka w organizacji	 2.	Inny wnioskodawca	
	8.	Czy wnioskodawca jest cudzoziemcem w rozumieniu ustawy z dnia 24 marca 1920 r. o nabywaniu nieruchomości przez
cudzoziemców (Dz. U. z 2017 r. poz. 2278)?	
		TAK		NIE	
Pole o numerze 9 należy wypełnić tylko wówczas, gdy w polu numer 8 zaznaczono „TAK”. W pozostałym
przypadku pole to należy przekreślić.	
	9.	Czy wnioskodawca jest właścicielem lub wieczystym użytkownikiem nieruchomości położonych na terytorium Rzeczypospolitej
Polskiej?	
		TAK		NIE	
Pola o numerach 10 i 11 należy wypełnić tylko wówczas, gdy w polu numer 7 zaznaczono „Inny wnioskodawca”. W pozostałych
przypadkach pola te należy przekreślić.	
	10.	Nazwa / firma lub nazwisko
     	
	11.	Imię
     	
1) Dotyczy podmiotu, który przed 1 stycznia 2001 r. uzyskał wpis w odpowiednim rejestrze sądowym.	
	KRS-W4	1/5	

A.2	DANE ADRESATA KORESPONDENCJI
A.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji	
	12.	Nazwa / firma lub nazwisko
     	
	13.	Imię
     	
A.2.2 Adres do korespondencji	
	14.	Ulica
     	15.	Nr domu
     	16.	Nr lokalu
     	17.	Miejscowość
     	
	18.	Kod pocztowy
     	19.	Poczta
     	20.	Kraj
     	
A.3	DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO
A.3.1 Oznaczenie pełnomocnika	
	21.	Nazwa / firma lub nazwisko
     	
	22.	Imię
     	
A.3.2 Adres pełnomocnika	
	23.	Ulica
     	24.	Nr domu
     	25.	Nr lokalu
     	26.	Miejscowość
     	
	27.	Kod pocztowy
     	28.	Poczta
     	29.	Kraj
     	
Część B	
Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi
we wniosku i w załącznikach:	
B.1	DANE PODMIOTU	
	30.	Firma spółki
     	
	31.	Oznaczenie formy prawnej
Spółka akcyjna	
Część C	
C.1	DANE O NIP I REGON
Pola o numerach 34 i 35 należy wypełnić, jeżeli spółka posiada NIP i/lub REGON. W innym przypadku pola te należy przekreślić.
Pola o numerach 32 i/lub 33 należy wypełnić, jeżeli spółka nie wypełnia pól 34 i/lub 35.	
	32.	Spółka nie wystąpiła o NIP		33.	Spółka nie wystąpiła o REGON		
	                                                                                                                                                     
34.	Numer identyfikacji podatkowej (NIP)	                                                                                                                                    
35.	Numer identyfikacyjny REGON	
C.2	DANE O WCZEŚNIEJSZEJ REJESTRACJI SPÓŁKI
Pola o numerach od 36 do 38 dotyczą wyłącznie spółki uprzednio zarejestrowanej. W przypadku zgłoszenia nowej spółki pola te
należy przekreślić.	
	36.	Nazwa sądu prowadzącego rejestr
     	
	37.	Nazwa rejestru
     
RHB	38.	Numer w rejestrze
     	
	KRS-W4	2/5	

C.3	INFORMACJA O PROWADZENIU DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Z INNYMI PODMIOTAMI NA
PODSTAWIE UMOWY SPÓŁKI CYWILNEJ	
	39.	Czy przedsiębiorca prowadzi działalność gospodarczą z innymi podmiotami na podstawie umowy
spółki cywilnej?
 TAK	 NIE	
C.4	SIEDZIBA I ADRES SPÓŁKI	
	40.	Województwo
     	41.	Powiat
     	
	42.	Gmina
     	43.	Miejscowość
     	
	44.	Ulica
     	45.	Nr domu
     	46.	Nr lokalu
     	
	47.	Kod pocztowy
     	48.	Poczta
     	
	49.	Adres poczty elektronicznej
     	
	50.	Adres strony internetowej
     	
C.5	INFORMACJA NA TEMAT STATUTU SPÓŁKI
Dla spółki uprzednio zarejestrowanej należy podać informację o statucie stanowiącym podstawę dokonania wpisu do Rejestru
Handlowego oraz o zmianach statutu spółki dotychczas niezarejestrowanych.	
	51.	Data sporządzenia aktu notarialnego (dzień–miesiąc–rok), oznaczenie notariusza i kancelarii notarialnej, numer repertorium oraz dla
spółki przerejestrowywanej – w przypadku zmiany statutu – numery zmienionych, dodanych, usuniętych paragrafów (innych
jednostek redakcyjnych)
     	
C.6	INFORMACJA O CZASIE, NA JAKI UTWORZONA JEST SPÓŁKA	
	52.	Spółka utworzona jest na czas:	
		1.	Oznaczony, jaki?      	
		2.	Nieoznaczony	
C.7	INFORMACJA O PIŚMIE PRZEZNACZONYM DO OGŁOSZEŃ SPÓŁKI INNYM NIŻ „MONITOR SĄDOWY
I GOSPODARCZY”	
	53.	Oznaczenie pisma przeznaczonego do ogłoszeń spółki
     	
C.8	INFORMACJA O SZCZEGÓLNYCH UPRAWNIENIACH	
	54.	Czy statut przyznaje uprawnienia osobiste określonym akcjonariuszom lub tytuły uczestnictwa w dochodach lub majątku spółki niewynikających z akcji?	 TAK	 NIE	
	55.	Czy statut przyznaje obligatariuszom prawo do udziału w zysku?	 TAK	 NIE	
	KRS-W4	3/5	

C.9	INFORMACJA O AKCJONARIUSZU, DO KTÓREGO W CAŁOŚCI NALEŻĄ AKCJE SPÓŁKI	
	56.	Czy akcjonariusz posiada całość akcji spółki?
Jeśli zaznaczono odpowiedź „NIE”, pola o numerach od 57 do 64 należy przekreślić.	 TAK	 NIE	
	57.	Czy akcjonariusz jest osobą fizyczną?
Jeśli zaznaczono odpowiedź „TAK”, pola o numerach 62 i 64 należy przekreślić.	 TAK	 NIE	
	58.	Nazwa / firma / nazwisko lub pierwszy człon nazwiska
złożonego
     	59.	Drugi człon nazwiska złożonego
     	
	60.	Pierwsze imię
     	61.	Drugie imię
     	
	62.	Numer PESEL	                                                                                                                                                                    	
	                                                                                                                                                     	                                                                                                                                      	
	63.	Numer KRS	64.	Numer identyfikacyjny REGON	
C.10	INFORMACJA O KAPITALE SPÓŁKI	
	65.	Wysokość kapitału zakładowego spółki
     	66.	Waluta
     	
	Słownie:      		
	67.	Wartość akcji objętych za aport
     	68.	Waluta
     	
	Słownie:      		
	69.	Wysokość kapitału docelowego
     	70.	Waluta
     	
	Słownie:      		
	71.	Łączna liczba akcji wszystkich emisji
     	
	72.	Wartość nominalna jednej akcji
     	73.	Waluta
     	
	Słownie:      		
	74.	Kwotowe określenie części kapitału wpłaconego
     	75.	Waluta
     	
	Słownie:      		
	76.	Wartość nominalna warunkowego podwyższenia kapitału zakładowego
     	77.	Waluta
     	
	Słownie:      		
C.11	INFORMACJA O PODJĘCIU UCHWAŁY O EMISJACH OBLIGACJI ZAMIENNYCH I AKCJI
WYDAWANYCH ZA TE OBLIGACJE
Jeśli taka uchwała nie została podjęta, pole numer 78 należy przekreślić.	
	78.	Data podjęcia uchwały (dzień–miesiąc–rok)	                        -                               -                                                      	
C.12	INFORMACJA O EMISJI WARRANTÓW SUBSKRYPCYJNYCH	
	79.	Czy zarząd jest upoważniony do emisji warrantów subskrypcyjnych?	
		 TAK	 NIE	
	KRS-W4	4/5	

C.13	INFORMACJA O DNIU KOŃCZĄCYM ROK OBROTOWY	
	80.	Dzień kończący pierwszy rok obrotowy, za który należy złożyć sprawozdanie finansowe (dzień–miesiąc–rok):	
		 		 	–	 		 	–	 		 		 		 		
			
Część D	
D.1	INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH:
1.	Jeśli spółka posiada oddziały, należy wypełnić załącznik KRS-WA „Oddziały, terenowe jednostki organizacyjne”.
2.	W celu wpisania informacji o emisjach akcji należy wypełnić załącznik KRS-WG „Emisje akcji”.
3..	Jeśli spółka powstała w wyniku połączenia, podziału lub przekształcenia, należy wypełnić załącznik KRS-WH „Sposób powstania
podmiotu”.
4.	W celu wpisania informacji na temat organu uprawnionego do reprezentacji spółki i osób wchodzących w jego skład oraz sposobu
reprezentacji należy wypełnić załącznik KRS-WK „Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki”.
5.	W celu wpisania informacji na temat organu nadzoru i osób wchodzących w jego skład należy wypełnić załącznik KRS-WK „Organy
podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki”.
6.	Jeśli spółka posiada prokurentów, należy wypełnić załącznik KRS-WL „Prokurenci, pełnomocnicy spółdzielni, przedsiębiorstwa
państwowego, instytutu badawczego i instytutu działającego w ramach Sieci Badawczej Łukasiewicz”.
7.	W celu wpisania przedmiotu działalności spółki należy wypełnić załącznik KRS-WM „Przedmiot działalności”.
	
D.1.1 Lista załączonych formularzy uzupełniających	
Lp.	Symbol i nazwa załącznika	Liczba załączników	
1	KRS-WA Oddziały, terenowe jednostki organizacyjne	     	
2	KRS-WG Emisje akcji	     	
3	KRS-WH Sposób powstania podmiotu	     	
4	KRS-WK Organy podmiotu / wspólnicy uprawnieni do reprezentowania spółki	     	
5	KRS-WL Prokurenci, pełnomocnicy spółdzielni, przedsiębiorstwa państwowego, instytutu badawczego i instytutu działającego w ramach Sieci Badawczej Łukasiewicz	     	
6	KRS-WM Przedmiot działalności	     	
7	     	     	
8	     	     	
9	     	     	
D.1.2 Lista załączonych dokumentów	
Lp.	Nazwa załączonego dokumentu	Liczba
egzemplarzy	Określenie formy dokumentu:
Należy wstawić znak X w odpowiednim polu.	
			papierowa	elektroniczna	
1	Statut spółki	     	 	 	
2	Oświadczenie zarządu o wniesieniu kapitału	     	 	 	
3	Dokument o powołaniu członków organów spółki	     	 	 	
4	W przypadku jednoosobowej spółki akcyjnej – adres jedynego
akcjonariusza	     	 	 	
5	     	     	 	 	
6	     	     	 	 	
7	     	     	 	 	
8	     	     	 	 	
9	     	     	 	 	
10	     	     	 	 	
11	     	     	 	 	
12	     	     	 	 	
D.2	OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK	
	Imię i nazwisko	Data	Podpis	
	     	     		
	
Miejsce na naklejenie znaczków sądowych, potwierdzenie opłaty lub potwierdzenie przelewu	
	KRS-W4	5/5