KRS-W12	Sygnatura akt (wypełnia sąd)	
	Wniosek o rejestrację podmiotu
w rejestrze przedsiębiorców
EUROPEJSKIE ZGRUPOWANIE INTERESÓW
GOSPODARCZYCH	
•	Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi, drukowanymi literami.
•	Wnioskodawca wypełnia pola jasne.
•	We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić znak X w jednym odpowiednim kwadracie.
•	Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić.
•	Wniosek składa się do sądu rejonowego (sądu gospodarczego) właściwego ze względu na siedzibę podmiotu, którego wpis dotyczy.
Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu.
•	Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art. 19 ust. 2 ustawy o Krajowym Rejestrze Sądowym lub nieprawidłowo wypełniony podlega
zwróceniu, bez wzywania o uzupełnienie braków.	
Miejsce na notatki sądu	Data wpływu (wypełnia sąd)	
SĄD, DO KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK	
	1.	Nazwa sądu
Sąd Rejonowy      	
SIEDZIBA PODMIOTU REJESTROWANEGO	
	2.	Województwo
     	3.	Powiat
     	
	4.	Gmina
     	5.	Miejscowość
     	
Część A	
A.1	DANE WNIOSKODAWCY	
	6.	Wnioskodawca:	
		1.	Europejskie zgrupowanie interesów gospodarczych		2.	Inny wnioskodawca	
	7.	Czy wnioskodawca jest cudzoziemcem w rozumieniu ustawy z dnia 24 marca 1920 r. o nabywaniu nieruchomości przez
cudzoziemców (Dz. U. z 2017 r. poz. 2278)?	
		TAK		NIE	
Pole o numerze 8 należy wypełnić tylko wówczas, gdy w polu numer 6 zaznaczono „TAK”. W pozostałym przypadku pole to
należy przekreślić.	
	8.	Czy wnioskodawca jest właścicielem lub wieczystym użytkownikiem nieruchomości położonych na terytorium Rzeczypospolitej
Polskiej?	
		TAK		NIE	
Pola o numerach 9 i 10 należy wypełnić tylko wówczas, gdy w polu numer 6 zaznaczono „Inny wnioskodawca”.
W pozostałych przypadkach pola te należy przekreślić.	
	9.	Nazwa / firma lub nazwisko
     	
	10.	Imię
     	
A.2	DANE ADRESATA KORESPONDENCJI
A.2.1 Oznaczenie adresata korespondencji	
	11.	Nazwa / firma lub nazwisko
     	
	12.	Imię
     	
	KRS-W12	1/4	

A.2.2 Adres dla korespondencji	
	13.	Ulica
     	14.	Nr domu
     	15.	Nr lokalu
     	16.	Miejscowość
     	
	17.	Kod pocztowy
     	18.	Poczta
     	19.	Kraj
     	
A.3	DANE PEŁNOMOCNIKA PROCESOWEGO
A.3.1 Oznaczenie pełnomocnika	
	20.	Nazwa / firma lub nazwisko
     	
	21.	Imię
     	
A.3.2 Adres pełnomocnika	
	22.	Ulica
     	23.	Nr domu
     	24.	Nr lokalu
     	25.	Miejscowość
     	
	26.	Kod pocztowy
     	27.	Poczta
     	28.	Kraj
     	
Część B	
Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi
we wniosku i w załącznikach:	
B.1	DANE PODMIOTU	
	29.	Firma, pod którą europejskie zgrupowanie interesów gospodarczych działa
     	
	30.	Oznaczenie formy prawnej
Europejskie zgrupowanie interesów gospodarczych	
Część C	
C.1	DANE O NIP i REGON
Pola o numerach 31 i 32 należy wypełnić, jeżeli podmiot posiada NIP i/lub REGON. W przypadku gdy podmiot nie
posiada odpowiednich numerów, pola te należy przekreślić.	
	                                                                                                                                                     
31.	Numer identyfikacji podatkowej (NIP)	                                                                                                                                    
32.	Numer identyfikacyjny REGON	
C.2	DANE O POPRZEDNIEJ REJESTRACJI PODMIOTU
Pola o numerach od 33 do 36 dotyczą wyłącznie podmiotu, który przeniósł siedzibę z innego kraju do
Rzeczypospolitej Polskiej. W przypadku zgłoszenia nowego podmiotu pola te należy przekreślić.	
	33.	Oznaczenie państwa
     	34.	Nazwa organu prowadzącego rejestr
     	
	35.	Nazwa rejestru
     	36.	Numer w rejestrze
     	
C.3	INFORMACJA O PROWADZENIU DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Z INNYMI PODMIOTAMI NA PODSTAWIE UMOWY SPÓŁKI CYWILNEJ	
	37.	Czy przedsiębiorca prowadzi działalność gospodarczą z innymi podmiotami na podstawie
umowy spółki cywilnej?	 TAK	 NIE	
	KRS-W12	2/4	

C.4	SIEDZIBA I ADRES PODMIOTU	
	38.	Województwo
     	39.	Powiat
     	
	40.	Gmina
     	41.	Miejscowość
     	
	42.	Ulica
     	43.	Nr domu
     	44.	Nr lokalu
     	
	45.	Kod pocztowy
     	46.	Poczta
     	
	47.	Adres poczty elektronicznej
     	
	48.	Adres strony internetowej
     	
C.5	INFORMACJA O UMOWIE	
	49.	Data zawarcia umowy (dzień–miesiąc–rok) i, jeśli jest ona zawarta w formie aktu notarialnego, oznaczenie notariusza i kancelarii
notarialnej, numer repertorium
     	
C.6	INFORMACJA O CZASIE, NA JAKI UTWORZONY JEST PODMIOT	
	50.	Europejskie zgrupowanie interesów gospodarczych utworzone jest na czas:	
	 1.	Oznaczony, jaki?      	
	 2.	Nieoznaczony	
C.7	INFORMACJA O DNIU KOŃCZĄCYM ROK OBROTOWY	
	51.	Dzień kończący pierwszy rok obrotowy, za który należy złożyć sprawozdanie finansowe (dzień–miesiąc–rok):	
		 		 	–	 		 	–	 		 		 		 		
		
Część D	
D.1	INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH:
1.	Jeśli europejskie zgrupowanie interesów gospodarczych posiada oddziały, należy wypełnić załącznik KRS-WA „Oddziały,
terenowe jednostki organizacyjne”.
2.	W celu wpisania informacji o uprawnionych do reprezentowania europejskiego zgrupowania interesów gospodarczych oraz 
o sposobie reprezentacji należy wypełnić załącznik KRS-WK1 „Uprawnieni do reprezentowania europejskiego zgrupowania 
interesów gospodarczych”.
3.	Jeśli europejskie zgrupowanie interesów gospodarczych posiada prokurentów, należy wypełnić załącznik KRS-WL „Prokurenci,
pełnomocnicy spółdzielni, przedsiębiorstwa państwowego, instytutu badawczego i instytutu działającego w ramach Sieci Badawczej Łukasiewicz”.
4.	W celu wpisania przedmiotu działalności spółki należy wypełnić załącznik KRS-WM „Przedmiot działalności”.
5.	W celu wpisania danych dotyczących członków europejskiego zgrupowania interesów gospodarczych należy wypełnić 
odpowiednią liczbę załączników KRS-WU „Członkowie europejskiego zgrupowania interesów gospodarczych”.	
	KRS-W12	3/4	

D.1.1 Lista załączonych formularzy uzupełniających	
Lp.	Nazwa załącznika	Liczba załączników	
1	KRS-WA Oddziały, terenowe jednostki organizacyjne	     	
2	KRS-WK1 Uprawnieni do reprezentowania europejskiego zgrupowania interesów gospodarczych	     	
3	KRS-WL Prokurenci, pełnomocnicy spółdzielni, przedsiębiorstwa państwowego, instytutu badawczego i instytutu działającego w ramach Sieci Badawczej Łukasiewicz	     	
4	KRS-WM Przedmiot działalności	     	
5	KRS-WU Członkowie europejskiego zgrupowania interesów gospodarczych	     	
6	     	     	
7	     	     	

D.1.2 Lista załączonych dokumentów	
Lp.	Nazwa załączonego dokumentu	Liczba
egzemplarzy	Określenie formy dokumentu:
Należy wstawić znak X w odpowiednim
polu.	
			papierowa	elektroniczna	
1	Umowa europejskiego zgrupowania interesów gospodarczych	     	 	 	
2	Dokument o powołaniu zarządców	     	 	 	
3	Oświadczenia zarządców o braku przesłanek wykluczających sprawowanie
przez nich funkcji	     	 	 	
4	     	     	 	 	
5	     	     	 	 	
6	     	     	 	 	
7	     	     	 	 	
8	     	     	 	 	
9	     	     	 	 	
10	     	     	 	 	
11	     	     	 	 	
12	     	     	 	 	
13	     	     	 	 	
14	     	     	 	 	
15	     	     	 	 	
D.2	OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK	
	Imię i nazwisko	Data	Podpis	
	     	     		
	
Miejsce na naklejenie znaczków sądowych, potwierdzenie opłaty lub potwierdzenie przelewu	
	KRS-W12	4/4